お申し込み

フリガナ
氏名
性別
  • 男性

  • 女性

生年月日
郵便番号
ご住所
丁目・地番・建物等
メールアドレス
携帯電話
労災事故等の
緊急連絡先電話番号
配偶者・家族・知人等の氏名
該当する建設業の工事種別にチェックしてください
  • 建築一式

  • 看板広告

  • 大工

  • 左官

  • とび・土工・コンクリート

  • 屋根

  • 電気

  • タイル・レンガ・ブロック

  • 鋼構造物

  • 鉄筋

  • 舗装

  • しゅんせつ

  • 板金

  • ガラス

  • 塗装

  • 防水

  • 内装

  • 機械工具

  • 熱絶縁

  • 電気通信

  • 造園

  • さく井

  • 建具

  • 水道施設

  • 消防施設

  • 清掃施設

  • 土木工事業

  • その他

具体的な業務内容・作業内容を書いてください
加入希望年月日
事前健康診断が必要となる特定業種
該当する欄にチェックを入れ、年月日を入力してください(いずれか必須)
※従業期間超過の方は、加入時に健康診断(無料)の受診が義務付けられています。
粉じん(アスベスト含む)作業を行なう業務
  • 業務歴あり

「あり」の場合の期間
  • 日 から
通算

※通算1年以上は健康診断が必要です。

振動工具使用の業務
  • 業務歴あり

「あり」の場合の期間
  • 日 から
通算

※通算1年以上は健康診断が必要です。

鉛または化合物を使用する業務
  • 業務歴あり

「あり」の場合の期間
  • 日 から
通算

※通算1年以上は健康診断が必要です。

有機溶剤業務
  • 業務歴あり

「あり」の場合の期間
  • 日 から
通算

※通算1年以上は健康診断が必要です。

該当なし
  • 上記4業務の経験はありません

ご紹介者さま
その他、なにかございましたらご記入ください。
クレジットカード決済の方へ注意事項
※貴会の会則に同意し、以上の通り貴会及び第二種特別加入を申し込みします。
※クレジットカードによる決済が出来なかったときは、貴会に入会できないことを確認しました。
また、毎月納付する保険料等を貴会の指定する期日にカード決済ができなかったときは、直ちに「年払い」に移行し、催促期日までに「年払いの」残期間金額を支払うことを誓約します。催促期日までに支払わないときは、理由の如何に関わらず貴会からの脱退手続をされ不利益を被っても一切異議を申し立てません。
上記内容に同意しました
個人情報についての確認事項
1.当会は、本人以外に加入脱退等の個人情報をお知らせすることはいたしません。
2.当会から自己の個人情報の通知を本人以外に希望される場合は、その都度会員本人が当会まで御連絡ください。
フリガナ

氏名

性別

生年月日

郵便番号

ご住所

丁目・地番・建物等

メールアドレス

携帯電話

労災事故等の
緊急連絡先電話番号

配偶者・家族・知人等の氏名

該当する建設業の工事種別にチェックしてください

具体的な業務内容・作業内容を書いてください

						
加入希望年月日

粉じん(アスベスト含む)作業を行なう業務

振動工具使用の業務

鉛または化合物を使用する業務

有機溶剤業務

該当なし

ご紹介者さま

その他、なにかございましたらご記入ください。

						

お電話での一人親方労災保険のお申込み

パソコンが使えない、スマホや携帯からできない、FAXがない等の親方様は、電話で対応することも可能です。
中部労災一人親方部会へのお電話での申込手順は、以下の通りとなります。
お電話でのお申込み手順
  • まずは中部労災一人親方部会までお電話ください。
  • パソコンからできない、スマホが使えない、ファックスを持っていないなど、電話で申し込む理由を最初にお知らせください。
  • 名前・住所・電話番号・生年月日・現状のお仕事・健康状態を確認させていただきます。現金一括(年払い)、カード(月払い)払いかを選択します。
  • 現金一括(年払い)、カード(月払い)払いかを選択します。
  • 加入したい月を告知してください。こちらから保険料を提示します。
  • 本人確認用の書類「運転免許証・健康保険証・パスポート」のいずれかをコピーして「近くのコンビニや友人」からファックスか郵送をしてください。
  • 届き次第、中部労災事務センターより担当者直通で連絡が入ります。必ず出てください。
  • 本人確認が取れ次第、保険料の振込先をご連絡いたします。
  • 振込が確認でき次第、労災加入の手続きに入ります。
なお、カード支払いご希望の方はご相談ください。
入会につきましては「本人確認」「保険料入金」「申込書」が必要です。
お仕事内容によっては「健康診断書」が必要になります。ご協力お願いいたします。

FAXでのお申し込み

FAXでのお申込みは、本ページよりお申込書をダウンロードしてご利用ください。
WEBからフォームに入力してのお申込み方法をご希望のお客さまは、本ページではなく上記お申込みフォームをご利用ください。
お申込書をダウンロードいただく前に
このページからダウンロードできるお申込書(PDFファイル)を表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。お持ちでない方は、のボタンをクリックして、事前にソフトウェアをダウンロードしてください。
携帯電話から閲覧されている方は、
お電話にてお申込書をご請求ください。
(電話受付は平日9:00から18:00、土日祝や時間外もなるべく対応いたします)
「年払い」お申込書のダウンロード
年払いでのお申込みをご希望の方は、下記ボタンより年払い用のお申込書をダウンロードしてください。

団体概要

  • 名称

    中部労災一人親方部会

  • 理事長

    浅井 淳平

  • 認可

    厚生労働大臣承認・岐阜労働局承認
    (承認日:平成31年3月1日)

  • 加入員資格

    富山県・石川県・長野県・福井県・岐阜県・愛知県・滋賀県・三重県にお住まいの建設工事に従事する一人親方とその家族従事者

  • 所在地

    ≪本部≫
    〒500-8258 岐阜県岐阜市西川手8丁目24番地

    ≪岩槻事務センター≫
    〒339-0056 埼玉県さいたま市岩槻区加倉1-4-35 2階

  • 電話番号

    076-481-6941
    (電話受付は平日9:00から18:00、土日祝や時間外もなるべく対応いたします)

  • FAX

    048-682-0330

  • 営業日

    月曜日から金曜日(祝祭日除く)

  • 営業時間

    9:00~18:00

  • ホームページ

    https://chubu631.jp/

お電話での問い合わせ申し込みご希望のお客様

中部労災一人親方部会【営業時間9:00-18:00】
TEL: 076-481-6941 (土日祝・時間外もなるべく対応)